USO DE NUEVAS TECNOLOGIAS EN EL TRATAMIENTO DE CASOS DE LITIASIS COMPLEJAS
Mora Christian, J.A.; Ibarluzea Gonzalez, G.; Astobieta Odriozola, A.; Gamarra Quintanilla, M.; Pereira Arias, J.G.; Sanchez Vázquez, A.; Urdaneta Salegui, F.
UROLOGIA CLINICA, IMQ ZORROTZAURRE, BILBAO
XXVIII Reunión nacional de los Grupos de Litiasis, Endourología, Laparoscópica y Robótica, Córdoba, 2018
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Mediante este vídeo demostramos como utilizamos las nuevas tecnologías disponibles para la resolución de litiasis complejas.
Se trata de una mujer de años 58 años de edad, remitida a nuestras consultas por cólico renal derecho.
Como antecedentes personales de interés es diabética en tratamiento con metformina 850 mg diarios, dislipidemia, cólicos renales de repetición desde el 92, ultimo en Mayo de 2017 y por el cual es remitida a nuestro servicio con el diagnostico de coraliforme bilateral, sin estudio urológico previo. 
El UROTAC revela la presencia de litiasis coraliforme completa derecha, además de varias litiasis ureterales proximales derecha de gran tamaño y otra litiasis coraliforme incompleta izquierda con múltiples cálices habitados algunos de los cuales con infundíbulos estrechos.
Se decide intervención quirúrgica empezando por el lado derecho.
Mediante cirugía combinada ECIRS eliminamos la litiasis en 3 procedimientos, con 1 semana de descanso entre cada procedimiento, se usan 2 punciones diferentes, cáliz inferior y medio, dilatación hasta 24 y 20 Ch, para el abordaje de las diferentes patas del coraliforme. En todos los procedimientos se utiliza URS flexible digital desechable  a través de vaina de acceso ureteral 11/13 Ch.
El resultado son pequeños fragmentos en cáliz medio e inferior que intentamos eliminar con tto postural.
En el último procedimiento derecho se coloca catéter doble J izquierdo para preparar uréter.
Iniciamos ECIRS por cáliz ínfero posterior izquierdo dilatación hasta 24 Ch, se elimina la pata inferior y porción pélvica de la litiasis, observamos en la valoración endoscópica que la mayor masa litiásica se encuentra en dos hidrocálices superiores, uno de ellos anterior y con difícil acceso endoscópico.
 En un 2º look usamos acceso estándar 24 Ch inferior, acceso miniaturizado 14 Ch, URS flexible digital desechable y MICROPERC en 3 cálices superiores habitados y con infundíbulos estrechos. Uno de los accesos de Microperc se dilata a MiniPerc 14 Ch. En todos los procedimientos se uso Laser de Holmio con energía que variamos según la localización y tamaño en 0,4 y 2 J y entre 10 y 30 Hz de frecuencia.
El resultado final son mínimos restos litiásicos en cáliz inferior y un hidrocáliz superior anterior abordado por URS transuretral con buena fragmentación pero imposibilidad para extracción y drenaje por anatomía compleja. 
Las complicaciones que se presentaron durante los procedimientos fueron: coagulo en la pelvis renal en el 2º look derecho que obligó a convertir la RIRS propuesta en ECIRS.
Tras el  2º look izquierdo urinoma que se resuelve espontáneamente. No presentó complicaciones hemorrágicas o infecciosas, no preciso medicación para el dolor.
Destacamos que la función renal permaneció estable en todo el procedimiento con una creatinina plasmática entre 0,66 y 0,76 mg/dL, el estudio posterior de la composición del calculo resulto en litiasis mixta de fosfato calcio, oxalato cálcico mono y dihidrato y  presencia de estruvita. Durante el tratamiento también se diagnostica de hiperparatiroidismo con estudio complementario que revela un adenoma hiperfuncionante localizado y pendiente de intervención. 
En conclusión importante hacer notar que para el correcto tratamiento de litiasis complejas se requiere disponer de todo el armamentarium endourológico. 
La posición en decúbito supino modificada para el acceso combinado transuretral y percutáneo permite conseguir excelentes resultados.
A pesar de lo cual en el presente caso no ha sido posible conseguir el ansiado “stonefree” en ninguno de los 2 riñones. 

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