Auditoria de la precisión quirúrgica mediante volumetría 3D y reconstrucción con fibrina autóloga sin renorrafia
Baldissera Aradas J. V.; Miranda Aranzubia O.; Pérez Cadavid S.; Tovar Felice G.*; Casas Agudo V. P.; Orosa Andrada A.; López Rellan E.; Tagarro L. M.; Rivas EscuderO. J. A.
Hospital el Bierzo. Servicio de Urología. Ponferrada. * Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Servicio de Radiología. Badalona.
LXXXIII Congreso Nacional de Urología. Gijón, 2018
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Introducción

Recientes estudios indican que el factor de mayor-impacto sobre los resultados funcionales de la nefrectomía parcial(NP) es la devascularización del defecto renal asociado a las técnicas de reconstrucción(Bahler2016).

Optimizar o prescindir de la renorrafia han sido descritas como futuras estrategias. Análisis comparativos entre NP con-renorrafia Vs sin-renorrafia(Bahler-2015) demostraron resultados funcionales favorables a la técnica sin renorrafia aunque sus indicaciones son controvertidas.

Presentamos los resultados obtenidos en una miniserie de NP sin renorrafias y un video que ejemplifica la técnica.

Material y métodos

El (R.E.N.A.L)score,  Anatomic-Based-Complexity(A.B.C-scoring-system) y Contact-Surface-Area(C.S.A.), fueron utilizados para evaluar la complejidad tumoral y establecer la indicación.

Desde febrero2015 hasta enero2017, 5-NP laparoscópicas sin-renorrafias fueron realizadas. Se registraron variables demográficas, pre, intra y postoperatorias. Se calculó la precisión quirúrgica(Takagi2014) mediante volumetrías tridimensionales reconstruidas a partir de tomografías(3mm) realizadas 4meses antes y 4-12meses después de la NP(técnica-de-rastreo-a-mano-alzada.Mir2013). Las piezas fueron revisadas por un único patólogo, aplicando la escala S.I.B(Surface-intermidiate-base-Minervini)

Todos los pacientes incluidos fueron birrenos y no presentaron coagulopatias.

La técnica de isquemia se aplicó a criterio del cirujano. Se utilizó harmónico y tijera fría para la resección tumoral. Se realizaron suturas intraparenquimatosas para el cierre de la vía urinaria cuando se identificó su apertura y se aplicó fibrina autóloga absorbible sobre el defecto renal en dos tiempos. Primera aplicación (con clampaje) y segunda tras desclampaje. Se visualizó el defecto renal durante 10 min para valorar vasoespasmo.

Las intervenciones fueron realizadas por 2-cirujanos que desarrollan sus curvas de aprendizaje y tutorizados por un cirujano con mayor experiencia.

Se utilizó SPSSV18.1

Resultados

Variables demograficas, pre y postoperatorias  
Numero de hombres 4
Numero de mujeres 1
Edad media (anos) 62 (54-72)
Indice de masa corporal medio 30 (26-32)
Indice de comorbilidad de Charlson/edad 2
Lado afecto  
Derecho 2
Izquierdo 3
Nefrometrias  
R.E.N.A.L  
Baja complejidad 4
Intermedia complejidad 1
Alta complejidad 0
Arterial based complexity (ABC score system)  
Categoria 1 4
Categoria 2 1
Categoria 3s 0
Categoria 3h 0
Contact Surface Area  
< 20cm³ 4
> 20cm³ 1
Funcion renal  
Tasa de filtracion glomerular (TFG) media  
Preoperatoria 59 (55-72)
Postoperatoria 47 (35-55)
Media de % de TFG preservada 81%
Volumen parenquimatosos medio (cc³)  
Preoperatorio 222
Prediccion postoperatoria (margen 3mm y devascularizacion 2mm=5mm) 196
Postoperatorio real 166
Precision quirurgica media (%) 88%
Variables intra, postoperatorias  
Tipo de abordaje laparoscopico  
Transperitoneal 2
Retroperitoneal 3
Tipo de isquemia  
Fria  0
Caliente 2
Sin clampaje 3
Tiempo de isquemia  
<25 min 5
>25 min 0
Tipo de reseccion  
Tijera fria 1
Harmonico 4
Sutura intraparenquimatosa  
Si 2
No 3
Sutura transcortical  
Si 0
No 5
Tipo de agente hemostatico  
Fibrina autologa reabsorbible  5
Vasoespasmo  
Si 0
No 5
Media de perdida sanguinea estimada (ml) 126 (82-228)
Complicaciones 1
Fistula urinaria (Clavien 3) 1
Hemorragia 0
Anatomia patologica  
CCR tipo celulas claras 5
Fuhrman   
Grado I-II 5
Grado III-IV 0
Margenes quirurgicos  
Negativos 5
Positivos 0
Tipo de reseccion (Escala SIB surface-intermediate-base)  
Enucleacion pura 1
Enucleacion hibrida 0
Enucleo-reseccion pura 3
Enucleo-reseccion hibrida 0
Reseccion 1

Conclusiones

La técnica de reconstrucción con fibrina-autóloga logró resultados oncológicos y funcionales aceptables.

No se asoció a mayor sangrado intra ni postoperatorio. Evitó la posible devascularización-del-defecto-renal descrito con las renorrafias y favorece la preservación de volumen-parenquimatoso en el defecto tras la exéresis-tumoral.

Su naturaleza autóloga le confiere una reabsorción satisfactoria, evitando material sintético y su posible migración a la vía urinaria. Favorece la identificación de recidivas durante el seguimiento.

Representó una alternativa factible y segura en casos adecuadamente seleccionados (T1a,categoría-1-y-2(A.B.C-score-system)-y-CSA:<20cm²).

La NP contemporánea optimiza sus resultados funcionales en el contexto de la precisión quirúrgica(minimizando-márgenes-de-resección) y disminuyendo la devascularización del defecto renal mejorando las técnicas reconstructivas(Non-renorraphy-techniques).

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