El ACCESO ESCALONADO (STEPPED ECIRS) en la cirugía intrarrenal endoscópica combinada
MORA CHRISTIAN, J.A.; GAMARRA QUINTANILLA, M; PEREIRA ARIAS, J.G.; URDANETA SALEGUI, F.; SANCHEZ VAZQUEZ, A.; ASTOBIETA ODRIOZOLA, A.; IBARLUZEA GONZALEZ, G.
UROLOGIA CLINICA BILBAO- IMQ ZORROTZAURRE
XXIX Reunión Nacional de los Grupos de Litiasis, Endourología, Laparoscópica y Robótica, Palma de Mallorca, 2019
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INTRODUCCIÓN

La cirugía percutánea (NLP) se planifica utilizando una tomografía computarizada con reconstruccion 3D de la vía excretora, pero no es raro que este plan cambie en el quirófano debido a dificultades, por lo que debemos estar preparados para cambiar el plan "in situ", para esto son necesarias herramientas adecuadas.

Teniendo esto en cuenta, hemos cambiado nuestra manera de hacer la NLP, antes de adaptar la anatomía del riñón o incluso del paciente a nuestras necesidades, adaptamos nuestras herramientas a la anatomía del paciente y las cambiamos o combinamos cuando es necesario.

MÉTODOS
En este caso, mostramos cómo utilizamos el acceso miniaturizado con el acceso ureteral para el tratamiento de un caso complejo de litiasis, es un paciente de 63 años, que se presenta con cólico renal izquierdo, el TAC muestra psudocoraliforme que ocupa la pelvis (5,9 cm3), cáliz medio (3,1 cm3) en inferiores anterior y posterior, con un ángulo infundibulopélvico agudo (AIP), 2 pequeños fragmentos en el cáliz superior.
1º LOOK ECIRS estándar 24 Ch-11/13Ch, con buen acceso por cáliz medio se tratan los cálculos pélvicos y superiores, se intento acceso al caliz inferoposterior sin conseguir paso de la guía a la pelvis por la ocupación total del caliz y debido al AIP no fue posible trabajar a través del acceso ureteral, el tratamiento se aplazó.
2º LOOK Se uso el “acceso escalonado” usando MicroPerc para acceder al cáliz inferoposterior habitado, se pulveriza la litiasis abriendo una ventana para pasar la guía y haciendo espacio para los dilatadores y la vaina de amplatz, luego se dilata a 18 Ch y se trata la pata posterior. Se hizo un segundo acceso Micro al caliz ínfero-anterior y con la asistencia del URS Flex se trato el resto de la litiasis.
 
RESULTADOS
Litiasis radiolúcida residual de 10 mm en la pelvis con nueva RIRS para su resolución. Posteriormente libre de litiasis, como complicación hematuria 4 días después del alta del 1º look, se resolvió con observación.
 
CONCLUSIONES
Cuando se trata de piedras complejas, el “ACCESO ESCALONADO” (STEPPED) es muy útil para evitar complicaciones.

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