Resolución de complicaciones: Control laparoscópico de sangrado renal tras nefrectomía parcial previa
López Fernández, A.; Vazquez-Martul, D.; Sobrino García, R.; García Expósito, M. A.; Ponce Díaz, J.L.; Chantada Abal, V.
Servicio de Urología, Complejo Hospitalario Universitario a Coruña
I Congreso Nacional Virtual de Urología, 2020
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Introducción y objetivos

La cirugía preservadora de nefronas es la técnica de elección en tumores de pequeño tamaño, quirúrgicamente accesibles y cobra mayor importancia en pacientes con función renal alterada. En la actualidad las técnicas mediante cirugía mínimamente invasiva se han impuesto como abordaje habitual en nuestro medio.

Dentro de la cirugía mínimamente invasiva, el concepto trifecta fue introducido en 2013 aunando el control oncológico (márgenes quirúrgicos negativos), preservación de función renal y ausencia de complicaciones perioperatorias.

Las complicaciones postoperatorias están generalmente relacionadas con sangrado o fístulas urinarias. Una hemorragia diferida puede ocurrir hasta 30 días tras la cirugía con una incidencia de hasta el 9.5%. El sangrado postoperatorio puede ser manejado de forma endovascular si es posible, o mediante reintervención quirúrgica. Dentro de este último punto es difícil conocer la tasa de reconversiones a cirugía abierta así como la eventual realización de nefrectomía.

Presentamos un ejemplo de manejo minimamente invasivo de la hemorragia postoperatoria tras nefrectomía parcial manteniendo los principios de preservación renal.

Material y Métodos

El caso presentado es de un varón de 82 años con antecedentes de hipertensión, fibrilación auricular de reciente diagnóstico e hiperuricemia con hallazgo incidental en TC de masa renal en polo superior de 49 * 42 mm compatible con carcinoma renal. La tasa estimada de filtrado glomerular prequirurgico era de 62 mL/min por lo que el cirujano decidió realizar nefrectomía parcial laparoscópica. Esta se realizó en 130 minutos con un tiempo de isquemia caliente de 23 min.

Durante la tarde se avisa al urólogo de guardia por anemización progresiva, tendencia a la hipotensión y débito hemático por drenaje de aproximadamente 400 cc en las últimas 2 horas.

Se realiza un TC urgente observando importante hematoma en hemiabdomen derecho sin detectar sangrado arterial a nivel de parénquima por lo que radiología desestima embolización selectiva decidiéndose revisión quirúrgica urgente.

Resultados

Tras recolocación de trocares por accesos previos, se realiza revisión laparoscópica evacuando gran coágulo peri-renal y peri-hepático objetivando sangrado continuo a nivel del lecho de la sutura así como en la región del pedículo.

Tras control y clampaje arterial se realiza nueva sutura renal según la técnica de Washington con un tiempo de isquemia caliente de 4 minutos.

El paciente evolucionó favorablemente, sin nuevas complicaciones postoperatorias siendo alta al 7º día tras confirmar mejora progresiva de su función renal.

El resultado de la anatomía patológica inicial fue de carcinoma papilar tipo 2, Grado 3 con bordes quirúrgicos libres.

Conclusiones

La embolización selectiva renal puede no ser factible en situaciones de sangrado postoperatorio tras nefrectomía parcial siendo necesaria una revisión quirúrgica del paciente. La cirugía mínimamente invasiva se ha establecido como estándar en el tratamiento del cancer renal localizado; el entrenamiento y experiencia deben ir también enfocados a mantener este concepto en la resolución de eventuales complicaciones.

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